Cirurgia Refrativa


O que é Cirurgia Refrativa?

O olho humano possui duas lentes naturais (córnea e cristalino) que tem por função projetar uma imagem nítida na retina, que é a tela onde as imagens são captadas e transmitidas ao cérebro. Quando estas lentes possuem grau inadequado para projetar uma imagem nítida na retina, chamamos isso de erro de refração ou alteração refracional. Há três tipos de erro de refração: miopia, hipermetropia e astigmatismo. A forma mais tradicional de corrigir estas alterações refracionais é a utilização de uma terceira lente (óculos ou lente de contato).

A Cirurgia Refrativa é uma especialidade da Oftalmologia que trata de alternativas cirúrgicas para tratamento dos erros de refração: miopia, hipermetropia e astigmatismo. Portanto, a Cirurgia Refrativa se apresenta como uma opção para as pessoas com miopia, astigmatismo e hipermetropia que não desejam usar óculos ou lentes de contato.

Devemos deixar claro que essas cirurgias são opcionais, pois geralmente existem alternativas como óculos ou lentes de contato para o tratamento.

No entanto, não se trata de um procedimento estético! É um procedimento funcional para o paciente!

Como toda cirurgia, os diversos procedimentos de Cirurgia Refrativa apresentam riscos, benefícios e limitações. Cada paciente deve ser devidamente orientado e ter suas questões devidamente respondidas para tomar sua decisão de acordo com suas necessidades individuais.

Os procedimentos de fotoablação da córnea com Excimer laser são os mais comumente realizados no Brasil e no mundo. O laser pode ser aplicado por meio das técnicas LASIK (Laser in situ keratomileusis) e PRK (Photorefractive keratectomy ou Ablação de Superfície).

Excimer laser Technolas z100™.

O LASIK consiste na criação de um retalho corneano ou “flap” com auxílio de um aparelho denominado microcerátomo, que expõe o estroma corneano para a aplicação do Excimer laser. Atualmente já dispomos em Porto Alegre de uma nova tecnologia para confecção do flap corneano chamada Femto Second Laser. Com este laser na realidade não fazemos um corte na córnea. O que ocorre é uma separação das lamelas do colágeno corneano, de forma suave, sem a necessidade de corte. Com isso se tem um flap mais preciso e de melhor qualidade o que propicia maior segurança à cirurgia. É o que chamamos de cirurgia 100% a laser.

  LASIK.

O PRK ou Ablação de Superfície consiste na remoção do epitélio (células superficiais) da córnea para a aplicação do Excimer laser diretamente no estroma superficial da córnea, sem que se faça um “flap”.

 PRK.

Procedimentos denominados Epi-LASIK, ou LASEK consistem em formas diferentes de se retirar o epitélio antes da aplicação do Excimer laser, podendo ser considerados como PRK ou Ablação de Superfície.

A Cirurgia Refrativa é uma especialidade em constante evolução, havendo estimulado um grande desenvolvimento científico em toda a Oftalmologia.

O Excimer laser, introduzido na Oftalmologia no final da década de 80, vem apresentando significativa melhora da tecnologia utilizada devido a pesquisas realizadas pela indústria, Universidades e clínicas privadas em todo o mundo.

Diversas são as melhorias que vem sendo implantadas para aumentar a segurança e a precisão das cirurgias, com o objetivo de se obter melhores resultados para os pacientes. Portanto, há diferenças significativas entre diferentes gerações de Excimer laser.

A Cirurgia Refrativa tem finalidade funcional. Da mesma forma que pessoas com alta miopia, pessoas com baixa miopia podem se apresentar com total dependência de correção visual para exercerem suas atividades. Por exemplo, uma miopia de -1,00D é o suficiente para determinar uma baixa de visão que obriga ao uso de óculos ou lentes de contato para dirigir legalmente.

Há controvérsias sobre a idade mínima para a realização de Cirurgia Refrativa. Sobre este aspecto, é razoável que se tenha uma estabilidade da refração por pelo menos um ano antes da cirurgia. Com isso, a questão da idade é relativa, pois não existe um relógio biológico que determine que após certa idade o indivíduo vá parar o crescimento e estabilizar a refração. Cada paciente apresentaria uma idade mínima para a estabilização de seu grau. De modo geral, o candidato ideal para a cirurgia deve ter mais de 18 anos e estabilidade refracional de pelo menos um ano. No entanto, quando bem indicada e planejada, em situações específicas, a Cirurgia Refrativa pode ser realizada com sucesso mesmo em crianças e adolescentes, havendo inúmeras publicações em revistas científicas revisadas que suportam tal abordagem.

Há limites ópticos para o tratamento seguro dos erros refrativos na córnea. Considera-se que os casos de miopia acima de -12 dioptrias, astigmatismo acima de 6 Dioptrias e hipermetropia com acima de +9 dioptrias não devem ter o tratamento total realizado na córnea. Outras alternativas são possíveis e, muitas vezes, é necessária a realização de dois ou mais procedimentos cirúrgicos para o tratamento desses casos de graus extremos. Lentes intra-oculares (LIO) são alternativas para esses casos e podem ser implantadas, havendo diversas abordagens e modelos de lentes para este tipo de cirurgia. Estudos envolvendo diversos tipos de lente têm sido desenvolvidos para determinar a segurança e a eficácia deste tipo de procedimento.

Diversas publicações em revistas científicas revisadas endossam a segurança da realização de cirurgia refrativa com Excimer laser em ambos os olhos no mesmo dia. Não é uma cirurgia verdadeiramente simultânea, pois cada olho é operado em momentos diferentes. Cada paciente deve ser esclarecido dos riscos e benefícios desta alternativa de modo a tomar uma decisão sobre isso juntamente com o cirurgião.

O processo pré-operatório das Cirurgias Refrativas é de fundamental importância para o sucesso desses procedimentos. Além do exame oftalmológico completo, exames complementares devem ser realizados para determinar a segurança da cirurgia. No caso específico das cirurgias de fotoablação por Excimer laser, a Paquimetria Ultrassônica e a Topografia Corneana trazem informações sobre a córnea do paciente de modo a determinar se a córnea pode ou não ser operada, bem como, sobre qual a técnica mais adequada para a aplicação do laser.

O estudo da Topografia Corneana representa a forma mais sensível para se identificar condições desfavoráveis, que são consideradas como de alto risco para essas cirurgias, como Ceratocone e Degeneração Marginal Pelúcida.

A Paquimetria Ultrassônica determina a espessura da córnea, sendo fundamental para evidenciar se há tecido corneano suficiente para a aplicação do laser.

O Mapeamento de Retina deve ser realizado em todos os pacientes para a identificação de alterações que podem preceder um descolamento de retina. Nesses casos, a aplicação profilática de laser (diferente do Excimer) para fotocoagular a retina periférica é eficaz no sentido de evitar o descolamento da retina. Os olhos míopes apresentam uma susceptibilidade natural para essas alterações e, conseqüentemente, maior risco de descolamento de retina que na população geral. Deve ser esclarecido que a Cirurgia Refrativa não diminui tal risco e o paciente ainda tem um “olho míope”, devendo ter a retina avaliada por Mapeamento de Retina periodicamente, de acordo com cada caso.

O estudo do filme lacrimal é de fundamental importância antes da cirurgia. Olho seco é a complicação mais comum após LASIK.

Representação do filme lacrimal.

Outros exames complementares oftalmológicos tradicionais como a Microscopia Especular e Campimetria podem ser necessários antes da Cirurgia Refrativa em casos específicos.

Como em tudo na medicina, além de todos os exames complementares, bom senso é fundamental para se determinar se um paciente interessado seria um bom candidato para LASIK ou PRK. Novas abordagens diagnósticas foram introduzidas nos últimos anos e têm se mostrado com indispensável valor na avaliação dos pacientes antes destes procedimentos. O exame de análise da frente de ondas ou “wavefront” caracteriza a óptica do olho com maior precisão do que o estudo da refração tradicional (miopia, hipermetropia e astigmatismo), pois a unidade de medida é 0,01 dioptrias enquanto o exame tradicional é 0,25 dioptrias. Com este exame, além da refração tradicional, são medidas outras aberrações do sistema óptico que podem causar baixa qualidade visual principalmente em situações de baixa luminosidade.

O exame de tomografia de córnea (Orbscan e Pentacan) representa um avanço do estudo da topografia corneana, sendo capaz de representar graficamente a arquitetura da córnea de modo a criar mapas de espessura e curvatura que complementam o estudo topográfico detalhado da córnea. Tal exame consiste no único método para determinar o ponto da córnea com espessura mais delgada e a espessura da córnea em todos os pontos. Este exame deve ser considerado para fazer parte da rotina préoperatória de Cirurgias Refrativas. Entretanto, por ser uma tecnologia recente, não faz parte, atualmente, das tabelas de procedimentos da maioria dos convênios médicos.

Mapa de um exame de tomografia de cornea (OrbscanTM).

Se não houver contra-indicações médicas detectadas no exame pré-operatório e se o paciente entender e concordar com as limitações e riscos da cirurgia, a correção cirúrgica dos erros de refração é uma excelente opção terapêutica para os pacientes portadores de miopia, astigmatismo e hipermetropia que não desejam usar óculos ou lentes de contato.

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13 comentários para “Cirurgia Refrativa”

  1. Carlos Eduardo disse:

    Boa tarde. Tenho 44 anos e fiz a cirurgia Lasik há 17 anos, tinha na época cerca de -7 graus de miopia no olho direito e após a cirurgia ficou com cerca de -0,5 graus, no olho esquerdo tinha cerca de 4 graus de miopia e após a cirurgia ficou zerado, enfim fiquei sem depender mais de óculos por 16 anos, só que há cerca de um ano passei a ter dificuldades para enxergar sem óculos, realizei exames e foi verificado que estou com -1,75 graus no olho direito e 0,5 graus no olho esquerdo. O olho direito que tinha mais grau passou a apresentar muitas moscas volantes repentinamente, fiz diversos exames (ultrasson, mapeamento de retina, etc) e oftalmologista informou que não há descolamento de retina, mas somente degeneração vítrea, diante dos problemas apresentados e a intenção de melhorar a visão, existe a possibilidade de reoperar somente o olho direito para reduzir o grau, mesmo com as moscas volantes e a degeneração vítrea?

    • Carlos. Você está praticamente “zerado” no olho esquerdo, portanto este olho tem ótima visão de longe. O olho direito, com -1,75 de miopia, não está bom para longe mas tem ótima visão de perto. Eu não operaria. Se você operar vai precisar de óculos para perto. compare sua visão de perto com os dois olhos e você verá que o olho direito enxerga melhor que o esquerdo. E com o avançar da idade a dificuldade para perto vai aumentar no olho esquerdo enquanto o olho direito permanecerá com boa visão. Eu manteria exatamente como você está. Assim você terá uma visão satisfatória para longe e perto. Quanto às moscas volantes, isso todos os míopes desenvolvem ao longo da vida. Não se preocupe com isso.
      Um abraço
      Dr. Marco Antonio Kroeff

  2. Gabriela disse:

    Gostaria de saber se a clinica faz a cirurgia refrativa pelo convenio da unimed

  3. leonardo disse:

    fiz 21 anos agora em 2018, já é possivel fazer a cirurgia, devo aguardar um pouco para ver se o meu grau aumenta ou algo do tipo? tenho apenas miopia e bem pouco de estrabismo. a melhor seria laser? quanto seria o valor e formas de pagamento?

    • Leonardo. Na sua idade o ideal é que seu grau não tenha mudado nos últimos 2 ou 3 anos para se pensar em cirurgia. A cirurgia é feita com laser sim. Não trato de valores de cirurgia aqui neste site.
      Um abraço
      Dr. Marco Antonio kroeff

  4. Hayane disse:

    Olá,

    Fiz um exame de vista em 2016 e meu era de -5.50 de miopia e -1.0 de astigmatismo OD e -5.00 e -1.5 OE. Ao realizar novamente o exame no início desse ano percebi um aumento de 0.25 em cada olho e o meu oftamologista sugeriu a cirurgia refrativa pois de acordo com ele meu grau estava estável. Consultando com um médico especialista em cirurgia no início desse mês o grau medido foi diferente. -6.0 e -1.25 OD e -5.75 e -1.75 OE. Ele também sugeriu a cirurgia mas fiquei preocupada em relação ao aumento de grau. Nessa faixa de aumento meu grau ainda pode ser considerado estável? Essa diferença de grau medido pode ser por que minha pupila não estava completamente dilatada na hora do exame?

    Desde já agradeço pela resposta.

    • Hayane, não sei sua idade, isso seria importante para pensar em estabilidade. Quanto à variação de medidas, não sei em que condições foram feitas. Para se ter certeza da estabilidade é importante que você esteja há pelo menos dois anos sem alteração significativa de grau e em exames feitos com dilatação pupilar adequada.
      Um abraço
      Dr. Marco Antonio kroeff

  5. Jorge Rocha disse:

    Olá Dr. Marco Antonio Kroeff, tenho 50 anos e presbiopia. Será possível fazer cirurgia com o laser femto second? Obrigado.

  6. OLA DESDE MEUS 4 ANOS QUE USO ÓCULOS, HJ COM 33 ANOS ,CONFESSO QUE ESTOU CANSADA KKK NO INICIO DESCOBRIMOS QUE EU TINHA ESTRABISMO (NO QUAL FOI CORRIGIDO QUANDO CRIANÇA) MAIS CONTINUO COM HIPERTROPIA E ASTIGMATISMO POREM MEU GRAU É ALTO .. MAIS DE 8 GOSTARIA DE SABER SE ESTA CIRURGIA REFRATIVA JÁ EXISTE PRA MEU CASO ….PQ A DOIS ANOS FUI A UM OFTALMOLOGISTA ELE DISSE QUE QUE DAQUI DEZ ANOS NÃO ENXERGAREI NEM A UM PALMO DA MÃO ,,,QUE NÃO EXISTIA CIRURGIA PRA MEU GRAU POSITIVO E NEM LENTES DE CONTATO

    • Vanessa. Com a cirurgia a laser não é possível corrigir todo o seu grau. Existe a possibilidade de implantes intraoculares fácicos, mas geralmente pessoas com alta hipermetropia têm olhos pequenos que não permitem a realização destes implantes. Na sua idade, com o seu grau, provavelmente a melhor opção seja o uso de lentes de contato.
      Um abraço.
      Dr. Marco Antonio Kroeff

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