O que é Cirurgia Refrativa?

O olho humano possui duas lentes naturais (córnea e cristalino) que tem por função projetar uma imagem nítida na retina, que é a tela onde as imagens são captadas e transmitidas ao cérebro. Quando estas lentes possuem grau inadequado para projetar uma imagem nítida na retina, chamamos isso de erro de refração ou alteração refracional. Há três tipos de erro de refração: miopia, hipermetropia e astigmatismo. A forma mais tradicional de corrigir estas alterações refracionais é a utilização de uma terceira lente (óculos ou lente de contato).

A Cirurgia Refrativa é uma especialidade da Oftalmologia que trata de alternativas cirúrgicas para tratamento dos erros de refração: miopia, hipermetropia e astigmatismo. Portanto, a Cirurgia Refrativa se apresenta como uma opção para as pessoas com miopia, astigmatismo e hipermetropia que não desejam usar óculos ou lentes de contato.

Devemos deixar claro que essas cirurgias são opcionais, pois geralmente existem alternativas como óculos ou lentes de contato para o tratamento.

No entanto, não se trata de um procedimento estético! É um procedimento funcional para o paciente!

Como toda cirurgia, os diversos procedimentos de Cirurgia Refrativa apresentam riscos, benefícios e limitações. Cada paciente deve ser devidamente orientado e ter suas questões devidamente respondidas para tomar sua decisão de acordo com suas necessidades individuais.

Os procedimentos de fotoablação da córnea com Excimer laser são os mais comumente realizados no Brasil e no mundo. O laser pode ser aplicado por meio das técnicas LASIK (Laser in situ keratomileusis) e PRK (Photorefractive keratectomy ou Ablação de Superfície).

  Excimer laser Technolas z100™.

O LASIK consiste na criação de um retalho corneano ou “flap” (veja na ilustração abaixo) com auxílio de um aparelho denominado microcerátomo, que expõe o estroma corneano para a aplicação do Excimer laser. Atualmente já dispomos em Porto Alegre de uma nova tecnologia para confecção do flap corneano chamada Femto Second Laser. Com este laser na realidade não fazemos um corte na córnea. O que ocorre é uma separação das lamelas do colágeno corneano, de forma suave, sem a necessidade de corte. Com isso se tem um flap mais preciso e de melhor qualidade o que propicia maior segurança à cirurgia. É o que se chama de cirurgia 100% a laser.

  LASIK.

O PRK ou Ablação de Superfície consiste na remoção do epitélio (células superficiais) da córnea para a aplicação do Excimer laser diretamente no estroma superficial da córnea, sem que se faça um “flap”.

 PRK.

Procedimentos denominados Epi-LASIK, ou LASEK consistem em formas diferentes de se retirar o epitélio antes da aplicação do Excimer laser, podendo ser considerados como PRK ou Ablação de Superfície.

A Cirurgia Refrativa é uma especialidade em constante evolução, havendo estimulado um grande desenvolvimento científico em toda a Oftalmologia.

O Excimer laser, introduzido na Oftalmologia no final da década de 80, vem apresentando significativa melhora da tecnologia utilizada devido a pesquisas realizadas pela indústria, Universidades e clínicas privadas em todo o mundo.

Diversas são as melhorias que vem sendo implantadas para aumentar a segurança e a precisão das cirurgias, com o objetivo de se obter melhores resultados para os pacientes. Portanto, há diferenças significativas entre diferentes gerações de Excimer laser.

A Cirurgia Refrativa tem finalidade funcional. Da mesma forma que pessoas com alta miopia, pessoas com baixa miopia podem se apresentar com total dependência de correção visual para exercerem suas atividades. Por exemplo, uma miopia de -1,00D é o suficiente para determinar uma baixa de visão que obriga ao uso de óculos ou lentes de contato para dirigir legalmente.

Há controvérsias sobre a idade mínima para a realização de Cirurgia Refrativa. Sobre este aspecto, é razoável que se tenha uma estabilidade da refração por pelo menos um ano antes da cirurgia. Com isso, a questão da idade é relativa, pois não existe um relógio biológico que determine que após certa idade o indivíduo vá parar o crescimento e estabilizar a refração. Cada paciente apresentaria uma idade mínima para a estabilização de seu grau. De modo geral, o candidato ideal para a cirurgia deve ter mais de 18 anos e estabilidade refracional de pelo menos um ano. No entanto, quando bem indicada e planejada, em situações específicas, a Cirurgia Refrativa pode ser realizada com sucesso mesmo em crianças e adolescentes, havendo inúmeras publicações em revistas científicas revisadas que suportam tal abordagem.

Há limites ópticos para o tratamento seguro dos erros refrativos na córnea. Considera-se que os casos de miopia acima de -12 dioptrias, astigmatismo acima de 6 Dioptrias e hipermetropia com acima de +9 dioptrias não devem ter o tratamento total realizado na córnea. Outras alternativas são possíveis e, muitas vezes, é necessária a realização de dois ou mais procedimentos cirúrgicos para o tratamento desses casos de graus extremos. Lentes intra-oculares (LIO) são alternativas para esses casos e podem ser implantadas, havendo diversas abordagens e modelos de lentes para este tipo de cirurgia. Estudos envolvendo diversos tipos de lente têm sido desenvolvidos para determinar a segurança e a eficácia deste tipo de procedimento.

Diversas publicações em revistas científicas revisadas endossam a segurança da realização de cirurgia refrativa com Excimer laser em ambos os olhos no mesmo dia. Não é uma cirurgia verdadeiramente simultânea, pois cada olho é operado em momentos diferentes. Cada paciente deve ser esclarecido dos riscos e benefícios desta alternativa de modo a tomar uma decisão sobre isso juntamente com o cirurgião.

O processo pré-operatório das Cirurgias Refrativas é de fundamental importância para o sucesso desses procedimentos. Além do exame oftalmológico completo, exames complementares devem ser realizados para determinar a segurança da cirurgia. No caso específico das cirurgias de fotoablação por Excimer laser, a Paquimetria Ultrassônica e a Topografia Corneana trazem informações sobre a córnea do paciente de modo a determinar se a córnea pode ou não ser operada, bem como, sobre qual a técnica mais adequada para a aplicação do laser.

O estudo da Topografia Corneana representa a forma mais sensível para se identificar condições desfavoráveis, que são consideradas como de alto risco para essas cirurgias, como Ceratocone e Degeneração Marginal Pelúcida.

A Paquimetria Ultrassônica determina a espessura da córnea, sendo fundamental para evidenciar se há tecido corneano suficiente para a aplicação do laser.

O Mapeamento de Retina deve ser realizado em todos os pacientes para a identificação de alterações que podem preceder um descolamento de retina. Nesses casos, a aplicação profilática de laser (diferente do Excimer) para fotocoagular a retina periférica é eficaz no sentido de evitar o descolamento da retina. Os olhos míopes apresentam uma susceptibilidade natural para essas alterações e, conseqüentemente, maior risco de descolamento de retina que na população geral. Deve ser esclarecido que a Cirurgia Refrativa não diminui tal risco e o paciente ainda tem um “olho míope”, devendo ter a retina avaliada por Mapeamento de Retina periodicamente, de acordo com cada caso.

O estudo do filme lacrimal é de fundamental importância antes da cirurgia. Olho seco é a complicação mais comum após LASIK.

Representação do filme lacrimal.

Outros exames complementares oftalmológicos tradicionais como a Microscopia Especular e Campimetria podem ser necessários antes da Cirurgia Refrativa em casos específicos.

Como em tudo na medicina, além de todos os exames complementares, bom senso é fundamental para se determinar se um paciente interessado seria um bom candidato para LASIK ou PRK. Novas abordagens diagnósticas foram introduzidas nos últimos anos e têm se mostrado com indispensável valor na avaliação dos pacientes antes destes procedimentos. O exame de análise da frente de ondas ou “wavefront” caracteriza a óptica do olho com maior precisão do que o estudo da refração tradicional (miopia, hipermetropia e astigmatismo), pois a unidade de medida é 0,01 dioptrias enquanto o exame tradicional é 0,25 dioptrias. Com este exame, além da refração tradicional, são medidas outras aberrações do sistema óptico que podem causar baixa qualidade visual principalmente em situações de baixa luminosidade.

O exame de tomografia de córnea (Orbscan e Pentacan) representa um avanço do estudo da topografia corneana, sendo capaz de representar graficamente a arquitetura da córnea de modo a criar mapas de espessura e curvatura que complementam o estudo topográfico detalhado da córnea. Tal exame consiste no único método para determinar o ponto da córnea com espessura mais delgada e a espessura da córnea em todos os pontos. Este exame deve ser considerado para fazer parte da rotina préoperatória de Cirurgias Refrativas. Entretanto, por ser uma tecnologia recente, não faz parte, atualmente, das tabelas de procedimentos da maioria dos convênios médicos.

Mapa de um exame de tomografia de cornea (OrbscanTM).

Se não houver contra-indicações médicas detectadas no exame pré-operatório e se o paciente entender e concordar com as limitações e riscos da cirurgia, a correção cirúrgica dos erros de refração é uma excelente opção terapêutica para os pacientes portadores de miopia, astigmatismo e hipermetropia que não desejam usar óculos ou lentes de contato.

Autor: Dr Marco Antonio Kroeff

Publicações Relacionadas:

Deixar seu Comentário via Facebook:

Comentário